L'état de mal épileptique [EME], a été défini par Gastaut (1), comme un "état caractérisé par une crise épileptique qui persiste suffisamment longtemps, ou se répète à des intervalles suffisamment brefs pour constituer une condition épileptique fixe et durable ". La durée "suffisante", définissant un EME est interprétée différemment selon les auteurs. Dans les séries les plus anciennes (2), elle était de 60 minutes alors qu'actuellement elle est de 20 à 30 minutes (3, 4, 5, 6). L' EME peut n'être qu'une seule crise ou correspondre à des crises "subintrantes" (crises répétées dont la suivante débute avant que la précédente ne soit totalement terminée, sans reprise d'une conscience normale), d'une durée supérieure à 20 ou 30 minutes. Une crise est dite prolongée lorsque, sa durée est comprise entre 10 et 20 minutes. Enfin les crises "sérielles" où le patient récupère un état de vigilance normal entre les épisodes critiques n'entrent pas dans la définition de l'EME même si elles précèdent souvent son apparition.

Le pronostic final de l'état de mal épileptique semble être avant tout conditionné par la maladie de base. Toutefois la plupart des travaux récents, cliniques et expérimentaux, suggèrent que l'état de mal lui-même comporte un risque lésionnel, qui justifie des efforts importants pour prévenir l'état de mal ou y mettre fin d'urgence (pour une revue complète de ces travaux récents, voir Wasterlain, 1999)(7). Le risque de l' «état de mal électrique» sans manifestation cliniques est difficile à évaluer.   

D'importants progrès en neurobiologie du développement ont ouvert des voies nouvelles pour la compréhension de l'EME et ont fourni des bases pour une «uroprotection» dans les épilepsies (8). Durant les dernières décennies, des essais cliniques ont été entrepris sur le traitement de l'EME chez l'enfant. En dépit de ces robustes efforts, la stratégie d'utilisation des médicaments dans l'EME reste extrêmement variable d'un centre pédiatrique à l'autre (9, 10). Plusieurs «nférences de consensus» à ce sujet ont aggravé la situation en remplaçant une vraie recherche par d'empiriques «mpromis de consensus» qui souvent freinent la recherche lorsqu'il s'agit de domaines dans lesquels les données solidement établies sont insuffisantes. Le contenu du présent chapitre reflète cette incertitude de l'état de l'art dans le domaine du traitement de l'EME. En particulier, (i) les associations médicamenteuses sont basées sur des hypothèses raisonnables et non sur des essais cliniques contrôlés; (ii) la chronologie précise des événements est complexe et très variable, rendant difficiles les études multicentriques; (iii) la zone d'incertitude est difficile à cerner entre le traitement insuffisant et le traitement excessif, avec ses risques de dépression respiratoire et d'hypotension; (iv) les données obtenues chez l'adulte ne sont pas nécessairement applicables à l'enfant; (v) le suivi à long terme est rarement obtenu alors qu'il est essentiel pour juger des conséquences de lésions interférant avec le développement; (vi) des données très solides sur la neuroprotection ont été obtenues récemment sur des modèles animaux; leur transfert aux épilepsies de l'homme est extrêmement prometteur mais les données pratiques sont encore maigres.

Le traitement de l'EME cliniquement apparent est urgent et obligatoire afin de prévenir des lésions définitives provoquées par l'activité convulsive et par d'éventuelles complications circulatoires et respiratoires. Ainsi que cela a déjà été évoqué ci-dessus, les conséquences à long terme des EME «rement électriques» ou «fracliniques» n'ont pas été documentés chez l'enfant en ce qui concerne leur excitotoxicité neurale, la déplétion énergétique, l'épuisement des nutriments, et les autres mécanismes lésionnels possibles; la recommandation de tenter d'arrêter des décharges EEG continues est donc raisonnable mais ne s'impose pas fermement sur la base d'essais cliniques contrôlés. Les EME infracliniques doivent être distingués d'une autre entité, le syndrome des pointes ondes continues du sommeil lent, que l'on ne considère généralement pas comme une urgence médicale. Le «eudo état de mal épileptique» d'origine psychologique n'est pas rare chez l'enfant et l'adolescent; ce tableau clinique est parfois difficile à diagnostiquer car certains patients ont à la fois des pseudoconvulsions et des convulsions et le pseudo état de mal fait parfois suite à de vraies manifestations épileptiques (11, 12).

Le traitement rapide de l'EME (Tableau 1) est crucial car les dommages résiduels dépendent de la durée des épisodes et l'efficacité du traitement contre l'EME diminue avec la durée des crises au moment de l'instauration. Peut-être plus important encore est le fait que le traitement précoce permet d'éviter l'entrée dans l'EME pour des patients qui se trouvent à la limite entre crises répétées et EME. Les crises répétées qui risquent de se transformer en EME débutant surviennent le plus souvent à l'extérieur de l'hôpital; la prévention de l'EME prolongé et résistant est donc basée avant tout sur la médecine extrahospitalière et particulièrement sur l'action du pédiatre général (13). Aux Etats-Unis, la «Food and Drug Administration» a approuvé l'utilisation d'un diazepam rectal à résorption rapide, vendue sous une forme d'administration facile par la famille ou l'entourage. Au stade de prodrome d'EME, notre préférence va au lorazepam (Amand et Evrard, 1976; Appleton, 1995; Treiman, 1998)(14, 15, 16), qui peut être remplacé par le diazepam lorsque le lorazepam n'est pas disponible.

Dans notre expérience ainsi que dans la revue que nous avons faite de 120 centres pédiatriques (9, 10), un long délai s'écoule souvent entre la première dose de benzodiazépine et la deuxième administration du même ou d'un autre antiépileptique; cela est parfois dû au fait qu'à l'admission les médecins des services d'urgence mettent comme première priorité l'exécution de nombreux examens de laboratoire avant d'administrer autre chose que la dose initiale de diazepam ou de lorazepam. Nous pensons que cela peut être désavantageux: un traitement antiépileptique initial important peut réduire le risque de développement d'un EME sévère et pharmacorésistant. C'est le motif pour lequel nous suggérons l'association urgente de fosphénytoïne ou de phénytoïne, outre la diazépine initiale, et cela bien avant de collecter les résultats des examens complémentaires. Une telle attitude va aussi dans le sens des données récemment publiées chez l'adulte par Treiman (16). Un argument supplémentaire pour agir ainsi est l'effet potentiellement synergique de l'association précoce de fosphénytoïne ou de phénytoïne avec une diazépine; en effet, la phénytoïne est antagoniste de la libération d'acides aminés excitotoxiques tandis que les diazépines sont des agents GABAerquiques, s'opposant à l'effet excitateur du glutamate libéré (17, 18).

La prévention des complications systémiques de l'EME est aussi importante que la prévention des complications neurologiques (Tableau 2); outre leurs risques intrinsèques, les complications neurologiques et systémiques peut s'exacerber les unes les autres.

Les investigations étiologiques doivent être complétées aussi rapidement que possible, de préférence après un traitement antiépileptique méticuleux, comme suggéré ci-dessus. Le Tableau 3 fournit un diagnostic différentiel étiologique.

Dans les pays riches, nous avons assisté à la décroissance spectaculaire de l'EME «yptogénétique», et particulièrement du syndrome d'hémiconvulsions - hémiplégie (syndrome «HHE»); cette évolution épidémiologique spectaculaire est probablement due à un meilleur traitement des syndromes fébriles. Selon Aicardi et Chevrie (19), pour 77% des enfants qui présentent un EME, l'EME est l'entrée dans l'épilepsie. Les risques fonctionnels des EME cryptogénétiques restent cependant une priorité majeure dans nos pays car ces EME n'ont pas disparu et leurs séquelles sont souvent majeures.

De puissants médicaments antiépileptiques sont disponibles et sont capables de prévenir des EME au stade prodromique («appes» de crises) ou d'arrêter rapidement la plupart des EME lorsqu'ils sont pris à leur début: lorazepam et fosphenytoïne semblent être les leaders actuels et leur association précoce semble particulièrement favorable ( 20, 21, 22 ). Nous conseillons de réduire le délai habituel entre l'administration des deux médicaments d'une telle association, afin de réduire le nombre de cas «résistants».

A des stades plus avancés de l'EME, d'anciens médicaments et de nouvelles sustances parviennent souvent à arrêter les EME dans les 24 heures. Des déficits résiduels viennent compliquer la majorité de ces cas résistants. Nous espérons que les agents neurprotecteurs vont réduire ces déficits. Utilisés sur les modèles animaux, plusieurs agents neuroprotecteurs réduisent les déficits de manière spectaculaire. Malheureusement, les antagonistes NMDA actuellement disponibles ont des effets toxiques. Parmi les agents neuroprotecteurs prometteurs à tester ou à retester sur des modèles animaux d'abord, en expérimentation clinique ensuite, mentionnons le magnésium, le VIP (peptide vasoactif intestinal), la lamotrigine, le felbamate, l'acide acétylsalicylique, les stéroïdes, les agents GABAergiques (23).
Pour les raisons exposées dans l'introduction, la plupart des concepts et des données présentées dans ce chapitre doivent être l'objet de recherches fondamentales et cliniques conduites de manière systématique et dont les résultats conduiront à modifier souvent la conduite à tenir proposée dans le Tableau 1.