Epilepsies avec des myoclonies chez l'enfant et l'adolescent :
Démarche diagnostique
Démarche diagnostique
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Alexis Arzimanoglou
Service de Neurologie Pédiatrique
et des Maladies Métaboliques,
CHU Robert Debré (AP-HP), Paris, France
Article publié dans la revue EPILEPSIES, organe officiel de la Ligue Française Contre l'Epilepsie (LFCE);Volume 13 (2001), N° 3: 137-146
Service de Neurologie Pédiatrique
et des Maladies Métaboliques,
CHU Robert Debré (AP-HP), Paris, France
Article publié dans la revue EPILEPSIES, organe officiel de la Ligue Française Contre l'Epilepsie (LFCE);Volume 13 (2001), N° 3: 137-146
Les myoclonies constituent un symptôme très fréquent et peuvent être la manifestation prédominante de plusieurs formes d'épilepsie ou syndromes (Arzimanoglou et al 1993). Elles se rencontrent également dans un grand nombre d'autres pathologies du système nerveux central. La classification des épilepsies et syndromes avec myoclonies prédominantes reste un des chapitres les plus difficiles et confus de l'épileptologie pédiatrique (Aicardi 1994; Guerrini et al 1994).
Dans un grand nombre de cas, les aspects cliniques et EEG, les facteurs étiologiques, le contexte neurologique et surtout les autres types de crises qui enrichissent le tableau permettent un diagnostic syndromique précis. Cependant, en l'absence de marqueur biologique et/ou génétique, il reste souvent difficile d'affirmer un diagnostic, surtout lorsque le clinicien ne dispose que des tous premiers signes électrocliniques.
Les crises myocloniques ne sont que rarement associées à d'importantes lésions cérébrales (épilepsies myocloniques symptomatiques et en particulier dans l'épilepsie partielle continue). Dans la majorité des cas, il n'y pas de lésion démontrable du CNS (épilepsies myocloniques idiopathiques ou cryptogéniques) et il existe un certain nombre de syndromes dont il est, pour le moment, indéterminé s'ils sont généralisés ou focaux. L'âge de début est un élément important pour orienter le diagnostic.
Ce travail a pour objectif de faire le point sur l'état actuel des connaissances des épilepsies et syndromes épileptiques où prédominent les crises myocloniques. Il ne va pas s'étendre sur les autres pathologies neurologiques avec myoclonies ou sur les aspects physiopathologiques (Shibasaki H 1995; Szurhaj et Derambure, 2000) et les explorations neurophysiologiques (Cassim, 2000). Pour aboutir à la définition des entités électrocliniques concernées, et comme pour toute démarche de diagnostic clinique, nous respecterons le plan suivant: tenir compte de l'âge du patient; décrire les caractéristiques cliniques et EEG du type de crise prédominant; définir les autres types de crises épileptiques éventuellement associés; inclure les signes et symptômes neurologiques présents; intégrer les données des autres examens neurophysiologiques, d'imagerie et de génétique. Quelques lignes seront consacrées à l'approche thérapeutique, ce sujet dépassant les ambitions de la présente mise au point.
Epilepsies et syndromes avec myoclonies et Classification Internationale
La Classification Internationale des épilepsies et syndromes épileptiques (Commission 1989) reconnaît plusieurs syndromes épileptiques avec myoclonies prédominantes. Le Tableau I représente les syndromes épileptiques selon le type de crise prédominant. Selon les bases de la classification internationale, constituées par un axe symptomatologique et un axe étiopathogénique (voir Thomas et Arzimanoglou 2000) on distingue :
Lors des premières étapes du bilan, en l'absence de données suffisamment pertinentes, de nombreux patients ne peuvent être classés avec précision. Des formes de transition sont très fréquentes. Chez le jeune enfant, devant un tableau d'épilepsie cryptogénique avec myoclonies, une approche basée sur les autres types de crises souvent associés (Aicardi et Levy Gomez, 1989) permet d'individualiser trois groupes d'épilepsies et syndromes :
L'intégration des données de l'examen somatique et neurologique, des résultats d'un EEG de qualité et l'âge de début permettront de choisir les examens complémentaires les plus adaptés.
L'encéphalopathie myoclonique néonatale (ou précoce) a été rapportée en 1978 par Aicardi et Goutières. Le syndrome est caractérisé cliniquement par des myoclonies erratiques, fragmentaires, débutant avant l'âge de trois mois, accompagnées ou suivies d'autres types de crises. Il s'agit surtout de crises partielles motrices, de myoclonies massives ou de spasmes. Les manifestations EEG consistent en bouffées complexes de pointes, d'ondes aiguës et d'ondes lentes séparées par des intervalles de tracé plat (tracé dit de «ppression burst») et de décharges localisées semblables à celles généralement observées lors des convulsions néonatales.
L'évolution est constamment défavorable, la moitié environ des enfants meurent avant l'âge de 1 an. Plusieurs causes peuvent être à l'origine du syndrome, l'une des plus importantes étant l'hyperglycinémie sans cétose (Aicardi 1992). Les relations entre ce syndrome et l'encéphalopathie épileptique infantile précoce avec suppression-bursts (syndrome de Ohtahara, décrit en 1976) ont été à l'origine de discussions nosologiques (Schlumberger et al 1992). Le syndrome de Ohtahara (Ohtahara et al 1992) comporte constamment des spasmes toniques et non des myoclonies ou des crises partielles et l'évolution se ferait plus volontiers vers un syndrome de West et plus tard vers un syndrome de Lennox-Gastaut. Les causes principales seraient des lésions cérébrales malformatives ou lésionnelles. Une séparation tranchée entre les deux syndromes semble difficile à maintenir. La recherche d'une cause métabolique s'impose dans tous les cas.
Durant cette tranche d'âge, le syndrome le plus représentatif de ce groupe est l'épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson, considérée comme une épilepsie généralisée idiopathique. Décrite par Dravet et Bureau (1981), elle est caractérisée par de brèves bouffées de myoclonies généralisées, d'intensité variable, survenant entre l'âge de 6 mois et 3 ans chez des enfants par ailleurs normaux. Un début plus précoce est exceptionnel. Des antécédents familiaux d'épilepsie ou de convulsions fébriles sont rapportés dans 30% des cas. A cet âge les myoclonies sont le seul type de crise, mais des crises généralisées tonico-cloniques peuvent survenir à l'adolescence. Les crises myocloniques sont fréquentes dans la journée, pas spécialement favorisées par le réveil et sont facilitées par l'endormissement. Elles provoquent surtout des chutes répétées de la tête et/ou une élévation brusque des membres supérieurs entraînant une projection soudaine des objets tenus dans la main.
L'enregistrement EEG avec polygraphie objective la présence d'une décharge généralisée de PO, à environ 3Hz et durant une à 3 secondes, concomitante de la myoclonie. L'activité de fond est normale. Il existe des décharges de PO à l'endormissement et durant le sommeil lent. A noter qu'il a été décrit des cas purement réflexes où les accès myocloniques sont déclenchés par un bruit soudain, un contact inopiné ou par la SLI. En général, les accès myocloniques sont facilement contrôlés par le traitement (valproate de sodium). L'évolution est favorable mais chez un petit nombre d'enfants des troubles du comportement ou un retard modéré peuvent être observés, sans que nous puissions définir aujourd'hui des critères pertinents permettant de prédire une telle évolution. Un traitement non-approprié dans ce type d'épilepsie peut avoir un effet aggravant et faciliter une évolution défavorable.
Le diagnostic est facile en présence de tous les critères cliniques et EEG. L'absence d'anomalies EEG sur plusieurs tracés chez un nourrisson normal présentant des myoclonies doit faire évoquer le syndrome de myoclonus bénin non-épileptique, décrit par Lombroso et Fejerman en 1977 (voir aussi la vidéo de Pachatz et al 1999). Dans des cas atypiques une certaine prudence s'impose au début de l'évolution pour s'assurer de l'absence de signes en faveur de spasmes infantiles ou d'une forme précoce de syndrome de Lennox-Gastaut. Un début après l'âge de 2 ans doit faire suspecter une épilepsie avec crises myoclono-astatiques. Enfin, en présence de signes d'encéphalopathie fixée pré- ou périnatale, une épilepsie myoclonique symptomatique d'une lésion cérébrale doit être éliminée.
Chez les enfants présentant une épilepsie myoclonique symptomatique, les crises apparaissent dès les premiers mois de vie et au plus tard à l'âge de 2 ou 3 ans. Il s'agit de patients avec un retard psychomoteur souvent sévère et des signes en faveur d'une souffrance cérébrale chronique. Les explorations neuroradiologiques mettent souvent en évidence une atrophie plutôt diffuse. Les secousses myocloniques peuvent être le seul type de crises mais souvent des crises partielles ou des crises cloniques généralisées sont observées.
IIb. Des myoclonies précédées par des crises généralisées et/ou unilatérales, souvent associées à plusieurs autres types de crises
Dans ce groupe nous retrouvons des épilepsies débutant par des crises généralisées ou unilatérales, suivies par des myoclonies. Assez rapidement le tableau clinique sera complété par l'apparition de crises aussi bien généralisées que partielles, souvent brèves, et des absences atypiques. Les crises toniques et atoniques font défaut.
L'entité la mieux caractérisée de ce groupe est le syndrome de Dravet, décrit en 1978 comme épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (Dravet et al 1992). Ce syndrome, classé parmi les épilepsies et syndromes dont il est indéterminé s'ils sont généralisés ou focaux, correspond à l'une des formes les plus sévères d'épilepsie, nécessitant une prise en charge précoce par des équipes spécialisées. Les premières crises apparaissent toujours avant l'âge d'un an, sous forme de crises cloniques ou tonico-cloniques, généralisées ou unilatérales, plutôt de longue durée et souvent déclenchées par la fièvre. Le diagnostic de convulsions fébriles peut être évoqué, mais la survenue assez rapidement, dans les 2-3 mois, d'un deuxième épisode pouvant même prendre l'aspect d'un état de mal doit mettre en question cette hypothèse. A ce stade les enfants sont normaux mais nous retrouvons souvent des antécédents familiaux d'épilepsie. De même, les premiers EEG peuvent être normaux et le développement psychomoteur se poursuit.
C'est dans la deuxième ou troisième année que peuvent apparaître des myoclonies, en association aux autres types de crises. Le terme d'épilepsie polymorphe de la première enfance a été utilisé par certains auteurs (Aicardi 1994) pour souligner le fait que les myoclonies peuvent faire défaut ou n'apparaître que très tardivement, malgré un mode d'entrée typique de cette entité. Les crises myocloniques sont fréquentes dans la journée et peuvent être focales au début, concernant un membre ou la tête, avant de se généraliser. Des états d'obnubilation avec des variations du niveau de vigilance sont fréquents et doivent faire penser à un état de mal non convulsif.
D'autres types de crises peuvent apparaître (absences atypiques, crises partielles avec des automatismes) et le développement de l'enfant se ralentit. Progressivement une ataxie et des signes d'atteinte des voies longues complètent le tableau. Contrairement à ce qui est observé dans le syndrome de Lennox-Gastaut, des crises toniques ne sont qu'exceptionnellement observées.
Avec l'évolution, les tracés EEG mettent en évidence des anomalies à type de PO et PPO généralisées mais aussi des anomalies focales variables. La somnolence et la stimulation lumineuse intermittente facilitent l'apparition d'anomalies paroxystiques. La présence d'une photosensibilité avant l'âge de 12-18 mois doit faire suspecter le diagnostic.
Le pourcentage élevé d'antécédents familiaux d'épilepsie ou de convulsions fébriles (15 - 25%) laisse suspecter une base génétique à l'origine de ce syndrome. Le mode de transmission n'est pas connu. Le syndrome a été rapporté chez des jumeaux monozygotes (Fujiwara et al 1990). Nous suivons deux enfants dans une même famille avec un tableau typique de syndrome de Dravet. Le garçon, âgé de 24 ans, a présenté des convulsions dans un contexte fébrile dès l'âge de 3 mois. Il a progressivement développé une épilepsie sévère, se manifestant par des absences atypiques, des crises GTCL et des myoclonies. Sa sœur, âgée de 21 ans, a également présenté des crises fébriles à l'âge de 3 mois et des crises tonicocloniques et myocloniques dès l'âge de 2 ans. Les deux enfants présentent un retard psychomoteur fixé, moins sévère chez la sœur. L'EEG a toujours mis en évidence une photosensibilité et la réponse aux traitements reste pauvre. Les traitements gabaérgiques ont été à l'origine d'une nette aggravation des myoclonies.
Une association de syndrome de Dravet et de GEFS+ (épilepsie généralisée avec convulsions fébriles plus) a été rapportée chez deux familles italiennes (Veggiotti et al 2001). L'épilepsie généralisée avec convulsions fébriles plus (GEFS+), décrite par Scheffer et al (1997), correspond en réalité à un spectre de phénotypes cliniques incluant dans la même famille: des convulsions fébriles; des convulsions fébriles qui persistent après l'âge de 5-6 ans (CF plus) et peuvent s'associer à des crises tonico-cloniques non fébriles; des convulsions fébriles s'associant plus tard à des absences, des crises myocloniques et des crises atoniques; des cas d'épilepsie avec crises myoclono-astatiques. Il ne s'agit donc pas d'un syndrome au sens classique du terme (association non fortuite de signes et symptômes chez un même patient) mais d'un spectre caractérisé par la prédisposition génétique, dans une même famille, aux convulsions avec fièvre associées à d'autres types de crises et de sévérité variable. Cette variabilité d'expression évoque un dysfonctionnement des canaux ioniques.
L'hypothèse qu'un gène, localisé sur le chromosome 2q23-q31, soit responsable de la prédisposition génétique a été soulevée par certains auteurs (Baulac et al 1999; Moulard et al 1999; Lopes-Cendes et al 2000). Le syndrome de Dravet correspond probablement à la forme la plus sévère de ce spectre (Veggiotti et al 2001; Singh et al 2001). Des mutations de novo du gène codant pour la sous-unité alpha d'un canal sodique voltage dépendant (SCN1A) ont été récemment décrites chez sept patients atteints d'un syndrome de Dravet (Claes et al 2001).
Les différentes investigations (scanner, IRM, biopsie musculaire) restent négatives. Des MAE comme le valproate de sodium peuvent rendre service mais dans la grande majorité des cas la prise en charge médicamenteuse est compliquée et décevante. Des aggravations ont été rapportées après utilisation de la lamotrigine (Guerrini et al 1998). Une étude récente, sur l'utilisation du stiripentol en association avec le valproate de sodium et le clobazam, rapporte des résultats intéressants sur le contrôle des crises (Chiron et al 2000). Nous n'avons pas assez de recul pour nous prononcer sur l'évolution des fonctions cognitives même après contrôle des crises.
Dans un grand nombre de cas, les aspects cliniques et EEG, les facteurs étiologiques, le contexte neurologique et surtout les autres types de crises qui enrichissent le tableau permettent un diagnostic syndromique précis. Cependant, en l'absence de marqueur biologique et/ou génétique, il reste souvent difficile d'affirmer un diagnostic, surtout lorsque le clinicien ne dispose que des tous premiers signes électrocliniques.
Les crises myocloniques ne sont que rarement associées à d'importantes lésions cérébrales (épilepsies myocloniques symptomatiques et en particulier dans l'épilepsie partielle continue). Dans la majorité des cas, il n'y pas de lésion démontrable du CNS (épilepsies myocloniques idiopathiques ou cryptogéniques) et il existe un certain nombre de syndromes dont il est, pour le moment, indéterminé s'ils sont généralisés ou focaux. L'âge de début est un élément important pour orienter le diagnostic.
Ce travail a pour objectif de faire le point sur l'état actuel des connaissances des épilepsies et syndromes épileptiques où prédominent les crises myocloniques. Il ne va pas s'étendre sur les autres pathologies neurologiques avec myoclonies ou sur les aspects physiopathologiques (Shibasaki H 1995; Szurhaj et Derambure, 2000) et les explorations neurophysiologiques (Cassim, 2000). Pour aboutir à la définition des entités électrocliniques concernées, et comme pour toute démarche de diagnostic clinique, nous respecterons le plan suivant: tenir compte de l'âge du patient; décrire les caractéristiques cliniques et EEG du type de crise prédominant; définir les autres types de crises épileptiques éventuellement associés; inclure les signes et symptômes neurologiques présents; intégrer les données des autres examens neurophysiologiques, d'imagerie et de génétique. Quelques lignes seront consacrées à l'approche thérapeutique, ce sujet dépassant les ambitions de la présente mise au point.
Epilepsies et syndromes avec myoclonies et Classification Internationale
La Classification Internationale des épilepsies et syndromes épileptiques (Commission 1989) reconnaît plusieurs syndromes épileptiques avec myoclonies prédominantes. Le Tableau I représente les syndromes épileptiques selon le type de crise prédominant. Selon les bases de la classification internationale, constituées par un axe symptomatologique et un axe étiopathogénique (voir Thomas et Arzimanoglou 2000) on distingue :
- Certaines formes d'épilepsie généralisée idiopathique avec crises myocloniques. L'âge de début se situe plutôt dans la deuxième enfance ou l'adolescence (épilepsie myoclonique juvénile; épilepsie avec absences myocloniques; syndrome de myoclonies des paupières avec absences), mais il existe au moins une forme à début précoce (épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson).
- certains syndromes d'épilepsie généralisée cryptogénique, symptomatique ou dont le caractère focal ou généralisé n'est pas déterminé avec crises myocloniques. La classification de ces syndromes reste difficile, en raison du nombre important de paramètres pouvant rentrer en jeu: âge de début, aspect EEG, facteurs étiologiques, examens complémentaires disponibles et qualité de ces derniers, importance des progrès en imagerie, données de la biologie moléculaire, insuffisance de nos connaissances sur les mécanismes physiopathologiques impliqués. L'impossibilité d'appliquer à chaque fois strictement les mêmes critères de classification explique en partie cette complexité. Plusieurs de ces syndromes débutent entre la période néonatale et l'âge de deux ans (encéphalopathie myoclonique néonatale; syndrome de Dravet ou épilepsie myoclonique sévère; autres épilepsies myocloniques symptomatiques). Les épilepsies avec crises myoclono-astatiques débutent entre l'âge de 1 et 7 ans. Les crises myocloniques peuvent être présentes dans certains cas de syndrome de Lennox-Gastaut. Enfin, les épilepsies myocloniques progressives ainsi que certain syndromes génétiquement déterminés (syndrome d'Angelmann; syndrome de Rett; ..) rentrent dans ce cadre.
Lors des premières étapes du bilan, en l'absence de données suffisamment pertinentes, de nombreux patients ne peuvent être classés avec précision. Des formes de transition sont très fréquentes. Chez le jeune enfant, devant un tableau d'épilepsie cryptogénique avec myoclonies, une approche basée sur les autres types de crises souvent associés (Aicardi et Levy Gomez, 1989) permet d'individualiser trois groupes d'épilepsies et syndromes :
- les épilepsies myocloniques sans autres types de crises associées ou occasionnellement associées à des crises généralisées tonico-cloniques;
- les épilepsies myocloniques précédées, accompagnées ou suivies de plusieurs autres types de crises.
- les épilepsies myocloniques accompagnées par des crises toniques ou atoniques de courte durée;
L'intégration des données de l'examen somatique et neurologique, des résultats d'un EEG de qualité et l'âge de début permettront de choisir les examens complémentaires les plus adaptés.
I. CHEZ LE NOUVEAU-NE
Les convulsions néonatales et leur diagnostic différentiel avec les manifestations pouvant faire évoquer des accès myocloniques et/ou des phénomènes non-épileptiques durant les premières semaines de vie ne relèvent pas de cette mise au point. Nous allons seulement faire brièvement référence aux deux formes d'épilepsie généralisée symptomatique reconnues dans la classification internationale car la gravité du tableau neurologique et les conséquences d'un diagnostic et d'un conseil génétique précoce l'impose. L'encéphalopathie myoclonique néonatale (ou précoce) a été rapportée en 1978 par Aicardi et Goutières. Le syndrome est caractérisé cliniquement par des myoclonies erratiques, fragmentaires, débutant avant l'âge de trois mois, accompagnées ou suivies d'autres types de crises. Il s'agit surtout de crises partielles motrices, de myoclonies massives ou de spasmes. Les manifestations EEG consistent en bouffées complexes de pointes, d'ondes aiguës et d'ondes lentes séparées par des intervalles de tracé plat (tracé dit de «ppression burst») et de décharges localisées semblables à celles généralement observées lors des convulsions néonatales.
L'évolution est constamment défavorable, la moitié environ des enfants meurent avant l'âge de 1 an. Plusieurs causes peuvent être à l'origine du syndrome, l'une des plus importantes étant l'hyperglycinémie sans cétose (Aicardi 1992). Les relations entre ce syndrome et l'encéphalopathie épileptique infantile précoce avec suppression-bursts (syndrome de Ohtahara, décrit en 1976) ont été à l'origine de discussions nosologiques (Schlumberger et al 1992). Le syndrome de Ohtahara (Ohtahara et al 1992) comporte constamment des spasmes toniques et non des myoclonies ou des crises partielles et l'évolution se ferait plus volontiers vers un syndrome de West et plus tard vers un syndrome de Lennox-Gastaut. Les causes principales seraient des lésions cérébrales malformatives ou lésionnelles. Une séparation tranchée entre les deux syndromes semble difficile à maintenir. La recherche d'une cause métabolique s'impose dans tous les cas.
II. CHEZ LE NOURRISSON ET LE PETIT ENFANT
IIa. Des myoclonies comme seul type de criseDurant cette tranche d'âge, le syndrome le plus représentatif de ce groupe est l'épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson, considérée comme une épilepsie généralisée idiopathique. Décrite par Dravet et Bureau (1981), elle est caractérisée par de brèves bouffées de myoclonies généralisées, d'intensité variable, survenant entre l'âge de 6 mois et 3 ans chez des enfants par ailleurs normaux. Un début plus précoce est exceptionnel. Des antécédents familiaux d'épilepsie ou de convulsions fébriles sont rapportés dans 30% des cas. A cet âge les myoclonies sont le seul type de crise, mais des crises généralisées tonico-cloniques peuvent survenir à l'adolescence. Les crises myocloniques sont fréquentes dans la journée, pas spécialement favorisées par le réveil et sont facilitées par l'endormissement. Elles provoquent surtout des chutes répétées de la tête et/ou une élévation brusque des membres supérieurs entraînant une projection soudaine des objets tenus dans la main.
L'enregistrement EEG avec polygraphie objective la présence d'une décharge généralisée de PO, à environ 3Hz et durant une à 3 secondes, concomitante de la myoclonie. L'activité de fond est normale. Il existe des décharges de PO à l'endormissement et durant le sommeil lent. A noter qu'il a été décrit des cas purement réflexes où les accès myocloniques sont déclenchés par un bruit soudain, un contact inopiné ou par la SLI. En général, les accès myocloniques sont facilement contrôlés par le traitement (valproate de sodium). L'évolution est favorable mais chez un petit nombre d'enfants des troubles du comportement ou un retard modéré peuvent être observés, sans que nous puissions définir aujourd'hui des critères pertinents permettant de prédire une telle évolution. Un traitement non-approprié dans ce type d'épilepsie peut avoir un effet aggravant et faciliter une évolution défavorable.
Le diagnostic est facile en présence de tous les critères cliniques et EEG. L'absence d'anomalies EEG sur plusieurs tracés chez un nourrisson normal présentant des myoclonies doit faire évoquer le syndrome de myoclonus bénin non-épileptique, décrit par Lombroso et Fejerman en 1977 (voir aussi la vidéo de Pachatz et al 1999). Dans des cas atypiques une certaine prudence s'impose au début de l'évolution pour s'assurer de l'absence de signes en faveur de spasmes infantiles ou d'une forme précoce de syndrome de Lennox-Gastaut. Un début après l'âge de 2 ans doit faire suspecter une épilepsie avec crises myoclono-astatiques. Enfin, en présence de signes d'encéphalopathie fixée pré- ou périnatale, une épilepsie myoclonique symptomatique d'une lésion cérébrale doit être éliminée.
Chez les enfants présentant une épilepsie myoclonique symptomatique, les crises apparaissent dès les premiers mois de vie et au plus tard à l'âge de 2 ou 3 ans. Il s'agit de patients avec un retard psychomoteur souvent sévère et des signes en faveur d'une souffrance cérébrale chronique. Les explorations neuroradiologiques mettent souvent en évidence une atrophie plutôt diffuse. Les secousses myocloniques peuvent être le seul type de crises mais souvent des crises partielles ou des crises cloniques généralisées sont observées.
IIb. Des myoclonies précédées par des crises généralisées et/ou unilatérales, souvent associées à plusieurs autres types de crises
Dans ce groupe nous retrouvons des épilepsies débutant par des crises généralisées ou unilatérales, suivies par des myoclonies. Assez rapidement le tableau clinique sera complété par l'apparition de crises aussi bien généralisées que partielles, souvent brèves, et des absences atypiques. Les crises toniques et atoniques font défaut.
L'entité la mieux caractérisée de ce groupe est le syndrome de Dravet, décrit en 1978 comme épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (Dravet et al 1992). Ce syndrome, classé parmi les épilepsies et syndromes dont il est indéterminé s'ils sont généralisés ou focaux, correspond à l'une des formes les plus sévères d'épilepsie, nécessitant une prise en charge précoce par des équipes spécialisées. Les premières crises apparaissent toujours avant l'âge d'un an, sous forme de crises cloniques ou tonico-cloniques, généralisées ou unilatérales, plutôt de longue durée et souvent déclenchées par la fièvre. Le diagnostic de convulsions fébriles peut être évoqué, mais la survenue assez rapidement, dans les 2-3 mois, d'un deuxième épisode pouvant même prendre l'aspect d'un état de mal doit mettre en question cette hypothèse. A ce stade les enfants sont normaux mais nous retrouvons souvent des antécédents familiaux d'épilepsie. De même, les premiers EEG peuvent être normaux et le développement psychomoteur se poursuit.
C'est dans la deuxième ou troisième année que peuvent apparaître des myoclonies, en association aux autres types de crises. Le terme d'épilepsie polymorphe de la première enfance a été utilisé par certains auteurs (Aicardi 1994) pour souligner le fait que les myoclonies peuvent faire défaut ou n'apparaître que très tardivement, malgré un mode d'entrée typique de cette entité. Les crises myocloniques sont fréquentes dans la journée et peuvent être focales au début, concernant un membre ou la tête, avant de se généraliser. Des états d'obnubilation avec des variations du niveau de vigilance sont fréquents et doivent faire penser à un état de mal non convulsif.
D'autres types de crises peuvent apparaître (absences atypiques, crises partielles avec des automatismes) et le développement de l'enfant se ralentit. Progressivement une ataxie et des signes d'atteinte des voies longues complètent le tableau. Contrairement à ce qui est observé dans le syndrome de Lennox-Gastaut, des crises toniques ne sont qu'exceptionnellement observées.
Avec l'évolution, les tracés EEG mettent en évidence des anomalies à type de PO et PPO généralisées mais aussi des anomalies focales variables. La somnolence et la stimulation lumineuse intermittente facilitent l'apparition d'anomalies paroxystiques. La présence d'une photosensibilité avant l'âge de 12-18 mois doit faire suspecter le diagnostic.
Le pourcentage élevé d'antécédents familiaux d'épilepsie ou de convulsions fébriles (15 - 25%) laisse suspecter une base génétique à l'origine de ce syndrome. Le mode de transmission n'est pas connu. Le syndrome a été rapporté chez des jumeaux monozygotes (Fujiwara et al 1990). Nous suivons deux enfants dans une même famille avec un tableau typique de syndrome de Dravet. Le garçon, âgé de 24 ans, a présenté des convulsions dans un contexte fébrile dès l'âge de 3 mois. Il a progressivement développé une épilepsie sévère, se manifestant par des absences atypiques, des crises GTCL et des myoclonies. Sa sœur, âgée de 21 ans, a également présenté des crises fébriles à l'âge de 3 mois et des crises tonicocloniques et myocloniques dès l'âge de 2 ans. Les deux enfants présentent un retard psychomoteur fixé, moins sévère chez la sœur. L'EEG a toujours mis en évidence une photosensibilité et la réponse aux traitements reste pauvre. Les traitements gabaérgiques ont été à l'origine d'une nette aggravation des myoclonies.
Une association de syndrome de Dravet et de GEFS+ (épilepsie généralisée avec convulsions fébriles plus) a été rapportée chez deux familles italiennes (Veggiotti et al 2001). L'épilepsie généralisée avec convulsions fébriles plus (GEFS+), décrite par Scheffer et al (1997), correspond en réalité à un spectre de phénotypes cliniques incluant dans la même famille: des convulsions fébriles; des convulsions fébriles qui persistent après l'âge de 5-6 ans (CF plus) et peuvent s'associer à des crises tonico-cloniques non fébriles; des convulsions fébriles s'associant plus tard à des absences, des crises myocloniques et des crises atoniques; des cas d'épilepsie avec crises myoclono-astatiques. Il ne s'agit donc pas d'un syndrome au sens classique du terme (association non fortuite de signes et symptômes chez un même patient) mais d'un spectre caractérisé par la prédisposition génétique, dans une même famille, aux convulsions avec fièvre associées à d'autres types de crises et de sévérité variable. Cette variabilité d'expression évoque un dysfonctionnement des canaux ioniques.
L'hypothèse qu'un gène, localisé sur le chromosome 2q23-q31, soit responsable de la prédisposition génétique a été soulevée par certains auteurs (Baulac et al 1999; Moulard et al 1999; Lopes-Cendes et al 2000). Le syndrome de Dravet correspond probablement à la forme la plus sévère de ce spectre (Veggiotti et al 2001; Singh et al 2001). Des mutations de novo du gène codant pour la sous-unité alpha d'un canal sodique voltage dépendant (SCN1A) ont été récemment décrites chez sept patients atteints d'un syndrome de Dravet (Claes et al 2001).
Les différentes investigations (scanner, IRM, biopsie musculaire) restent négatives. Des MAE comme le valproate de sodium peuvent rendre service mais dans la grande majorité des cas la prise en charge médicamenteuse est compliquée et décevante. Des aggravations ont été rapportées après utilisation de la lamotrigine (Guerrini et al 1998). Une étude récente, sur l'utilisation du stiripentol en association avec le valproate de sodium et le clobazam, rapporte des résultats intéressants sur le contrôle des crises (Chiron et al 2000). Nous n'avons pas assez de recul pour nous prononcer sur l'évolution des fonctions cognitives même après contrôle des crises.
©2001 Ph. Evrard
