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IIc. Des myoclonies associées à des crises brèves, toniques ou atoniques avec chute et/ou des absences atypiques
Ce groupe est certainement hétérogène. L'évolution des connaissances en biologie moléculaire et des mécanismes physiopathologiques permettront un meilleur démembrement des entités cliniques existantes. Cependant, la connaissance de certains critères électro-cliniques caractéristiques de ce cadre nosologique est importante. Elle permet d'orienter les explorations complémentaires et le choix des traitements les plus appropriés, tout en évitant les antiépileptiques aggravants.
L'évolution naturelle est variable et le pronostic pas obligatoirement défavorable, ce qui doit nous inciter à une certaine prudence. La grande majorité de ces cas sont classés parmi les épilepsies généralisées cryptogéniques ou symptomatiques, mais il existe également des formes plus proches des épilepsies idiopathiques.
Les accès myocloniques sont associés à des crises toniques ou le plus souvent atoniques avec chute. Des absences atypiques et des épisodes de status non-convulsif, parfois même des crises partielles peuvent s'y associer. L'aspect EEG est variable. Nous pouvons retrouver des cas avec un tracé de PO lentes (<2 Hz) mais aussi des PO rapides à 2,5 Hz ou plus.
Le terme d'épilepsie avec crises myoclono-astatiques (EMA) est utilisé pour décrire la majorité de ces patients (Dulac et Dreifuss 2001). Il est également référencé dans la classification internationale comme syndrome de Doose. Cependant, dans sa description initiale, Doose regroupait des tableaux cliniques assez différents incluant même des cas d'épilepsie myoclonique bénigne ou d'épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (voir plus haut), ces deux syndromes n'étant pas encore individualisés. Il précisait d'ailleurs «'il n'était pas dans son intention de définir l'épilepsie myoclono-astatique comme un syndrome rigidement délimité» mais surtout de démontrer qu'il existait pour ces formes d'épilepsie une forte prédisposition génétique, proche de celle qui est observée dans les épilepsies généralisées idiopathiques (Doose et al 1970; 1992).
Sur le plan clinique, le terme d'épilepsie myoclono-astatique peut s'appliquer à pratiquement toutes les formes d'épilepsie myoclonique non lésionnelle. Si l'application de certains critères EEG et cliniques permet au début de l'évolution d'identifier un syndrome épileptique se manifestant surtout par des crises myoclono-astatiques et le différencier du syndrome de Lennox-Gastaut (Kaminska et al 1999), il est difficile d'avancer un pronostic. Car, chez certains de ces enfants, des crises toniques et des absences atypiques vont s'associer plus tard aux myoclonies, ce dernier tableau pouvant correspondre à une forme intermédiaire entre le syndrome de Lennox-Gastaut et l'épilepsie myoclono-astatique. Les principales différences entre l'épilepsie avec crises myoclono-astatiques et le syndrome de Lennox-Gastaut ont été récemment discutées (Dravet 1996). L'association d'une épilepsie myoclono-astatique et d'une épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson dans une même famille a été rapportée (Arzimanoglou et al 1996), renforçant l'hypothèse que certaines formes d'EMA rentrent dans le cadre des épilepsies idiopathiques. A ce stade de nos connaissances sur les formes d'épilepsie avec crises myoclono-astatiques, l'analyse électro-clinique détaillée doit plutôt avoir comme but de définir les éléments permettant de mieux reconnaître les signes annonciateurs d'une évolution favorable ou défavorable.
Dans sa présentation typique l'épilepsie avec crises myoclono-astatiques (EMA) débute entre 7 mois et 6 ans, le plus souvent entre 2 et 5 ans, après un développement en général normal. Les garçons sont deux fois plus souvent affectés. Une prédisposition génétique est fréquemment retrouvée. Les premières crises sont souvent (50%) de type généralisé tonico-clonique (Doose et Baier 1987), de durée plutôt longue et pouvant se répéter à plusieurs reprises. Quelques mois plus tard les crises myocloniques vont enrichir le tableau, associées à des épisodes d'absences et de chutes. Les myoclonies sont plutôt symétriques, concernant les membres supérieurs et les épaules, associées à des chutes saccadées de la tête. Les crises astatiques correspondent à des pertes du tonus, provoquant la chute. Le plus souvent il s'agit d'une combinaison (crises myoclono-astatiques) des deux phénomènes (Oguni et al 1992). Les états de mal non-convulsifs sont fréquents (36%), prenant l'aspect d'un état de stupeur, avec myoclonies segmentaires, irrégulières, de la face et des extrémités, hypersialorrhée, chutes de la tête et chutes complètes en série (Dravet 1996). Ces épisodes débutent souvent au réveil et peuvent durer plusieurs heures. Les crises toniques, d'une durée inférieure à 10 secondes, ne font pas partie du tableau typique du syndrome, mais peuvent survenir tard chez certains patients avec une évolution défavorable.
L'EEG est en général normal au début ou montre des rythmes thêta monomorphes, surtout dans les régions pariétales et occipitales, constamment bloqués par l'ouverture des yeux. En fonction du type de crises prédominant de brefs paroxysmes de pointes-ondes ou de polypointes-ondes irrégulières apparaissent, activés par le sommeil. Les PO peuvent prédominer d'un côté ou de l'autre, mais un foyer bien localisé est inhabituel. Une réponse photoparoxystique est présente dans la plupart des cas. Une activité hypersynchrone, irrégulière, polymorphe, évoquant parfois une hypsarythmie chez l'enfant très jeune, est enregistrée pendant les états de mal non convulsifs.
L'évolution et le pronostic sont variables. Certains de ces enfants avec des crises myoclono-astatiques auront une évolution favorable. D'autres, avec un tableau initial semblable vont présenter une évolution plus proche des épilepsies sévères, type syndrome de Lennox-Gastaut, mais de pronostic moins défavorable. Les antiépileptiques à spectre large (valproate de sodium, lamotrigine, benzodiazépines) sont indiqués.
Les myoclonies ne sont pas le type de crise prédominant dans le syndrome de Lennox-Gastaut mais des myoclonies parcellaires, segmentaires ou axiales peuvent s'associer aux types principaux de crises, rendant parfois le diagnostic différentiel avec les épilepsies myoclono-astatiques difficile (Dravet 1996), surtout en début d'évolution. Le syndrome de Lennox-Gastaut représente une des formes les plus sévères des épilepsies de l'enfant. Il est défini par l'association de plusieurs types de crises (toniques, atoniques et absences atypiques), par un pattern EEG évocateur (décharges généralisées de pointes-ondes lentes, bouffées de rythmes rapides pendant le sommeil) et par la présence très fréquente d'une involution intellectuelle (Beaumanoir et Dravet 1992).
L'âge de début se situe avant 8 ans, avec un pic de fréquence entre 3 et 5 ans. Un début précoce, avant l'âge de 2 ans, n'est pas exceptionnel tandis qu'un début tardif, après l'âge de 10 ans, est plus rare. Les crises toniques sont un des signes majeurs du syndrome. Elles peuvent être diurnes ou nocturnes, symétriques ou asymétriques et sont typiquement activées par le sommeil. L'association de ces crises toniques avec des crises atoniques entraîne des chutes particulièrement fréquentes, brutales et traumatisantes. Des états de mal non convulsifs et des états de mal toniques sont fréquents.
Du point de vue EEG, les éléments les plus importants sont la surcharge de pointes-ondes généralisées du tracé de veille dont la fréquence, lente, diffuse sur les deux hémisphères, est inférieure à 2,5 Hz. Des décharges de rythmes rapides autour de 10 Hz pendant le sommeil lent, parfois associées à des crises toniques sont caractéristiques. Un déficit intellectuel peut exister avant les crises ou s'installer rapidement. Des troubles de la personnalité sont presque constants.
Le syndrome peut être cryptogénique chez des enfants ayant présenté auparavant un développement normal ou symptomatique d'une atteinte cérébrale congénitale ou acquise. Le pronostic est sévère et les différents traitements souvent inefficaces. Une polythérapie est nécessaire en raison de la présence de plusieurs types de crises. Elle doit être instaurée par des médecins ayant l'expérience du syndrome car la persistance des crises conduit souvent à une escalade thérapeutique, le résultat restant toujours médiocre. Des périodes cycliques d'aggravation sont fréquentes, indépendamment du traitement de fond choisi. Il vaut mieux laisser persister un certain nombre de crises que risquer des périodes d'aggravation par surdosage, une baisse iatrogène du niveau de vigilance favorisant la survenue de crises toniques.
A l'exception de certains cas d'épilepsie myoclonique juvénile, les accès myocloniques sont toujours associés à d'autres types de crises. Très peu de données existent dans la littérature sur des formes d'épilepsie myoclonique pure débutant entre 3 et 8 ans. Chez certains enfants, des secousses myocloniques peuvent précéder l'apparition ou alterner avec des absences typiques. Aicardi (1980) a rapporté 21 patients rentrant dans ce groupe, présentant une épilepsie qui a débuté vers l'âge de 4-5 ans. Les épreuves d'hyperventilation favorisent les absences mais pas les myoclonies. Des crises généralisées tonico-cloniques ont été observées chez 29% des patients. Le pronostic à long terme semblait être moins favorable que dans les cas d'épilepsie-absences mais meilleur que dans les épilepsies myocloniques. La place nosologique de ce type de patients reste à déterminer.
Dans cette tranche d'âge les crises myocloniques sont presque toujours associées à des absences typiques ou des crises généralisées tonico-cloniques, sauf bien évidemment des formes précédemment décrites débutant plus tôt dans la vie. Nous excluons volontairement de ce chapitre le groupe des épilepsies myocloniques progressives qui sera traité dans un prochain numéro de la revue.
L'épilepsie myoclonique juvénile (EMJ) représente un syndrome épileptique bien défini (Loiseau et Duché 1990) appartenant aux épilepsies généralisées idiopathiques. La première déscription complète de ce syndrome a été faite par Herpin (1867), quoique beaucoup d'autres auteurs du XIXéme siècle aient mentionné que les secousses myocloniques pouvaient être observées comme symptôme annonciateur des crises généralisées tonico-cloniques ou comme éléments isolés (Wolf 1992). Janz (1969) a particulièrement étudié ce syndrome lié à l'âge, qui représente entre 3,1 % et 11,4 % des épilepsies de tout type. Le début se situe entre 6 et 26 ans, avec un pic entre 12 et 17 ans, l'âge moyen étant de 15 ans.
Le tableau clinique est très évocateur si l'interrogatoire est bien fait. Souvent les patients consultent après la survenue d'une crise généralisée tonico-clonique, survenant le plus souvent le matin après le réveil. L'examen neurologique est normal. Par contre l'interrogatoire révèle la présence de secousses myocloniques, bilatérales, souvent mais pas toujours- symétriques, isolées ou répétitives. Les myoclonies peuvent être présentes depuis plusieurs mois, voire des années. Des myoclonies matinales isolées peuvent être retrouvées chez d'autres membres de la fratrie. Les crises GTCL sont rares, souvent favorisées par la privation de sommeil. Des myoclonies en salves peuvent précéder la crise tonico-clonique (crise clonico-tonico-clonique). L'autre type de crise qui peut être associé sont les absences. Il s'agit d'absences typiques mais qui se produisent beaucoup moins fréquemment que dans l'épilepsie-absences de l'enfant ou l'adolescent.
La décharge épileptique pathognomonique est le complexe de polypointe-onde (PPO) qui accompagne la secousse myoclonique. La décharge EEG dure souvent plus longtemps que la crise clinique. Des décharges de PPO sont également enregistrées en intercritique, sur un tracé de fond normal et leur fréquence est supérieure à 3 Hz. La stimulation lumineuse intermittente favorise la survenue de décharges de PPO. L'EMJ est parmi les épilepsies idiopathiques, celle qui est le plus fortement associée à une photosensibilité.
L'EMJ est génétiquement déterminée (Thomas et Malafosse 1995; Bate et Gardiner 1999). Plusieurs gènes contribuent vraisemblablement à cette susceptibilité. Le mode de transmission reste discuté. Deux gènes majeurs de susceptibilité à l'EMJ sont vraisemblablement situés sur le bras court du chromosome 6 (6p21.2) et sur le bras long du chromosome 15 (15q14). Plusieurs études sont en cours pour déterminer également les rapports génétiques de l'EMJ avec les autres épilepsies idiopathiques (Berkovic SF et al 1987; Durner et al 2001; Moore et al 2001).
Le valproate de sodium est la molécule de premier choix. D'autres antiépileptiques peuvent également être efficaces (lamotrigine, clobazam, topiramate). Un contrôle des myoclonies ou des crises tonico-cloniques est en général facilement obtenu mais une pharmacodépendance est fréquente. Dans ce syndrome, le contrôle des myoclonies par la lamotrigine est aléatoire. Des molécules telles la carbamazépine, le vigabatrin ou la gabapentine peuvent avoir un effet aggravant.
Un autre syndrome, associant myoclonies et absences (non reconnu dans la classification internationale) est celui de myoclonies des paupières avec absences (Jeavons 1977, Panayiotopoulos 1994). Il s'agit d'un type d'épilepsie photosensible caractérisée par le fait que la fermeture des yeux dans un lieu illuminé induit des clonies des paupières avec déviation des globes oculaires. Les décharges de PO ou de PPO généralisées, déclenchées par la fermeture des yeux, ne se produisent pas en absence de lumière.
Le syndrome d'épilepsie avec absences myocloniques (Tassinari et Bureau 1985) mérite d'être discuté séparément à cause de son évolution le plus souvent défavorable. Dans la classification internationale il est considéré comme un type d'épilepsie généralisée cryptogénique ou symptomatique. Il s'agit d'une épilepsie de l'enfant, caractérisée par la répétition d'absences myocloniques qui constituent le type unique ou le type prédominant des crises au cours de l'évolution de l'épilepsie. Dans 45% des cas il y a des crises généralisées tonico-cloniques, rares ou fréquentes. L'âge de début se situe en moyenne à 7 ans (11 mois 12 ans). Contrairement à la prédominance féminine observée dans l'épilepsie-absences de l'enfant, il y a une nette prédominance masculine (69%). Les absences myocloniques sont un type de crise différent des absences caractérisé par une composante myoclonique très accentuée intéressant les muscles axiaux et les muscles proximaux des membres. Une composante tonique progressive s'y associe fréquemment, le tout réalisant un aspect clinique évocateur avec un mouvement rythmique des épaules, de la tête et des bras, responsable d'un vacillement. Le tracé EEG de fond est normal. Il peut être émaillé de décharges à type de PO généralisées. L'EEG critique est représenté par des décharges de PO à 3 c/sec, régulières, analogues à celles des absences de l'épilepsie-absences. Un enregistrement polygraphique est souvent utile car il fait ressortir les phénomènes moteurs associés (myoclonies, composante tonique). Une épilepsie sévère peut s'installer progressivement ainsi qu'un retard psychomoteur. Le pronostic est aléatoire et semblerait dépendre de l'association et la fréquence de crises GTCL (Michelle Bureau, communication personnelle). Classiquement le traitement le plus approprié semble être le valproate de sodium, en monothérapie ou en association à l'ethosuximide.
Les épilepsies myocloniques progressives (EMP)
Dans la classification de 1989, nous retrouvons parmi les Epilepsies et Syndromes épileptiques généralisés symptomatiques un certain nombre de maladies ou syndromes spécifiques, dont les erreurs innées du métabolisme et surtout les épilepsies myocloniques progressives.
Le concept d'épilepsie myoclonique progressive (EMP) a été créé en 1903 par Lundborg, en référence à la maladie décrite par H. Unverricht. D'autres affections ont progressivement été rattachées à ce cadre nosologique et les incertitudes nosographiques sont restées très importantes pendant longtemps.
Une grande partie des maladies de ce groupe sont à l'origine de crises myocloniques de type varié. Le syndrome d'EMP est caractérisé cliniquement à sa phase d'état par l'association (Roger et al 1992):
En dehors de ces remarques, le concept d'EMP reste pour le moment utile car il permet de regrouper des entités qui sont inclassables. Les progrès de génétique moléculaire permettront dans les années à venir de clarifier les problèmes nosologiques.
Quoique les myoclonies soient le type de crise le plus commun dans les affections résultant d'erreurs innées du métabolisme, il est utile de rappeler que la grande majorité des épilepsies myocloniques ne sont pas dues à des erreurs métaboliques décelables, même quand elles sont associées à une ataxie et/ou une régression. Il est important de savoir les reconnaître car les conséquences génétiques sont très différentes.
Diagnostic differentiel devant une épilepsie avec myoclonies prédominantes
Le diagnostic différentiel dépend, nous l'avons vu, du syndrome épileptique. Chez les patients présentant des accès myocloniques isolés (ou occasionnellement associés à des crises tonico-cloniques), le diagnostic différentiel avec les tics ou les phénomènes de caractère non-épileptique se fera en général assez facilement, au pire avec le temps. Dans les cas difficiles, un EEG de sommeil peut mettre en évidence des anomalies paroxystiques. Le recours à une polygraphie est nécessaire lorsque l'on veut explorer la nature de certains mouvements brusques et les corrélations entre ces mouvements et l'aspect EEG.
Le cas d'une épilepsie-absences pose rarement problème car les myoclonies dans ce syndrome sont rares. S'il s'agit d'un syndrome d'épilepsie avec absences myocloniques (voir plus haut), l'aspect myoclonique prédominant permet le diagnostic. Les tracés EEG sont clairement différents car les complexes de PO ont un caractère rythmique que nous ne retrouvons, en général, pas dans les autres épilepsies avec myoclonies.
Les phénomènes myo-atoniques représentent un symptôme commun d'un grand nombre de maladies dégénératives du SNC. Avant l'âge de 5 ans, une céroïde lipofuscinose est fréquente et elle peut initialement se présenter comme une épilepsie myoclono-astatique isolée. En fonction de la symptomatologie clinique, les maladies métaboliques doivent donc être éliminées par les moyens nécessaires avant d'accepter le diagnostic d'épilepsie cryptogénique. L'EEG apporte dans la quasi-totalité des cas une aide considérable.
Des myoclonies sont présentent dans le syndrome de Rett (Guerrini et al 1998) et surtout dans le syndrome d'Angelman (Guerrini et al 1996). La symptomatologie neurologique associée (Aicardi 1998) permet le diagnostic.
Les myoclonies, associées à d'autres crises de brève durée (surtout des crises toniques) peuvent faire partie de la symptomatologie d'un syndrome de Lennox-Gastaut. L'épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (syndrome de Dravet) pose des problèmes de diagnostic différentiel d'un ordre différent, car pendant la phase initiale, le diagnostic de convulsions fébriles peut être évoqué, surtout si l'interrogatoire n'est pas précis.
Aspects thérapeutiques
Nous n'allons pas discuter ici tous les aspects de la prise en charge des différentes épilepsies avec myoclonies prédominantes. Il est évident que cette prise en charge n'est pas la même pour des enfants souffrant de maladies métaboliques- où le traitement antiépileptique vise surtout un certain confort- et pour des enfants ou adolescents présentant une épilepsie généralisée idiopathique- où le traitement vise le contrôle complet des crises, l'absence d'effets secondaires et la possibilité pour le patient de mener une vie normale (Arzimanoglou et Hirsch 2000).
Dans les épilepsies sévères, type syndrome de Lennox-Gastaut ou syndrome de Dravet, la prise en charge ne doit surtout pas se limiter à la prescription d'antiépileptiques. S'il est très important de choisir les médicaments les plus indiqués et d'éviter la polythérapie, il est d'importance égale de mettre en place tous les éléments pour un soutien psychologique et psychothérapeutique de l'enfant et de son entourage.
Les indications des différents médicaments en fonction du syndrome épileptique font aujourd'hui l'objet de plusieurs travaux de recherche. En ce qui concerne le contrôle des myoclonies, en tant que type de crise, il est aujourd'hui bien établi que:
Ce groupe est certainement hétérogène. L'évolution des connaissances en biologie moléculaire et des mécanismes physiopathologiques permettront un meilleur démembrement des entités cliniques existantes. Cependant, la connaissance de certains critères électro-cliniques caractéristiques de ce cadre nosologique est importante. Elle permet d'orienter les explorations complémentaires et le choix des traitements les plus appropriés, tout en évitant les antiépileptiques aggravants.
L'évolution naturelle est variable et le pronostic pas obligatoirement défavorable, ce qui doit nous inciter à une certaine prudence. La grande majorité de ces cas sont classés parmi les épilepsies généralisées cryptogéniques ou symptomatiques, mais il existe également des formes plus proches des épilepsies idiopathiques.
Les accès myocloniques sont associés à des crises toniques ou le plus souvent atoniques avec chute. Des absences atypiques et des épisodes de status non-convulsif, parfois même des crises partielles peuvent s'y associer. L'aspect EEG est variable. Nous pouvons retrouver des cas avec un tracé de PO lentes (<2 Hz) mais aussi des PO rapides à 2,5 Hz ou plus.
Le terme d'épilepsie avec crises myoclono-astatiques (EMA) est utilisé pour décrire la majorité de ces patients (Dulac et Dreifuss 2001). Il est également référencé dans la classification internationale comme syndrome de Doose. Cependant, dans sa description initiale, Doose regroupait des tableaux cliniques assez différents incluant même des cas d'épilepsie myoclonique bénigne ou d'épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (voir plus haut), ces deux syndromes n'étant pas encore individualisés. Il précisait d'ailleurs «'il n'était pas dans son intention de définir l'épilepsie myoclono-astatique comme un syndrome rigidement délimité» mais surtout de démontrer qu'il existait pour ces formes d'épilepsie une forte prédisposition génétique, proche de celle qui est observée dans les épilepsies généralisées idiopathiques (Doose et al 1970; 1992).
Sur le plan clinique, le terme d'épilepsie myoclono-astatique peut s'appliquer à pratiquement toutes les formes d'épilepsie myoclonique non lésionnelle. Si l'application de certains critères EEG et cliniques permet au début de l'évolution d'identifier un syndrome épileptique se manifestant surtout par des crises myoclono-astatiques et le différencier du syndrome de Lennox-Gastaut (Kaminska et al 1999), il est difficile d'avancer un pronostic. Car, chez certains de ces enfants, des crises toniques et des absences atypiques vont s'associer plus tard aux myoclonies, ce dernier tableau pouvant correspondre à une forme intermédiaire entre le syndrome de Lennox-Gastaut et l'épilepsie myoclono-astatique. Les principales différences entre l'épilepsie avec crises myoclono-astatiques et le syndrome de Lennox-Gastaut ont été récemment discutées (Dravet 1996). L'association d'une épilepsie myoclono-astatique et d'une épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson dans une même famille a été rapportée (Arzimanoglou et al 1996), renforçant l'hypothèse que certaines formes d'EMA rentrent dans le cadre des épilepsies idiopathiques. A ce stade de nos connaissances sur les formes d'épilepsie avec crises myoclono-astatiques, l'analyse électro-clinique détaillée doit plutôt avoir comme but de définir les éléments permettant de mieux reconnaître les signes annonciateurs d'une évolution favorable ou défavorable.
Dans sa présentation typique l'épilepsie avec crises myoclono-astatiques (EMA) débute entre 7 mois et 6 ans, le plus souvent entre 2 et 5 ans, après un développement en général normal. Les garçons sont deux fois plus souvent affectés. Une prédisposition génétique est fréquemment retrouvée. Les premières crises sont souvent (50%) de type généralisé tonico-clonique (Doose et Baier 1987), de durée plutôt longue et pouvant se répéter à plusieurs reprises. Quelques mois plus tard les crises myocloniques vont enrichir le tableau, associées à des épisodes d'absences et de chutes. Les myoclonies sont plutôt symétriques, concernant les membres supérieurs et les épaules, associées à des chutes saccadées de la tête. Les crises astatiques correspondent à des pertes du tonus, provoquant la chute. Le plus souvent il s'agit d'une combinaison (crises myoclono-astatiques) des deux phénomènes (Oguni et al 1992). Les états de mal non-convulsifs sont fréquents (36%), prenant l'aspect d'un état de stupeur, avec myoclonies segmentaires, irrégulières, de la face et des extrémités, hypersialorrhée, chutes de la tête et chutes complètes en série (Dravet 1996). Ces épisodes débutent souvent au réveil et peuvent durer plusieurs heures. Les crises toniques, d'une durée inférieure à 10 secondes, ne font pas partie du tableau typique du syndrome, mais peuvent survenir tard chez certains patients avec une évolution défavorable.
L'EEG est en général normal au début ou montre des rythmes thêta monomorphes, surtout dans les régions pariétales et occipitales, constamment bloqués par l'ouverture des yeux. En fonction du type de crises prédominant de brefs paroxysmes de pointes-ondes ou de polypointes-ondes irrégulières apparaissent, activés par le sommeil. Les PO peuvent prédominer d'un côté ou de l'autre, mais un foyer bien localisé est inhabituel. Une réponse photoparoxystique est présente dans la plupart des cas. Une activité hypersynchrone, irrégulière, polymorphe, évoquant parfois une hypsarythmie chez l'enfant très jeune, est enregistrée pendant les états de mal non convulsifs.
L'évolution et le pronostic sont variables. Certains de ces enfants avec des crises myoclono-astatiques auront une évolution favorable. D'autres, avec un tableau initial semblable vont présenter une évolution plus proche des épilepsies sévères, type syndrome de Lennox-Gastaut, mais de pronostic moins défavorable. Les antiépileptiques à spectre large (valproate de sodium, lamotrigine, benzodiazépines) sont indiqués.
Les myoclonies ne sont pas le type de crise prédominant dans le syndrome de Lennox-Gastaut mais des myoclonies parcellaires, segmentaires ou axiales peuvent s'associer aux types principaux de crises, rendant parfois le diagnostic différentiel avec les épilepsies myoclono-astatiques difficile (Dravet 1996), surtout en début d'évolution. Le syndrome de Lennox-Gastaut représente une des formes les plus sévères des épilepsies de l'enfant. Il est défini par l'association de plusieurs types de crises (toniques, atoniques et absences atypiques), par un pattern EEG évocateur (décharges généralisées de pointes-ondes lentes, bouffées de rythmes rapides pendant le sommeil) et par la présence très fréquente d'une involution intellectuelle (Beaumanoir et Dravet 1992).
L'âge de début se situe avant 8 ans, avec un pic de fréquence entre 3 et 5 ans. Un début précoce, avant l'âge de 2 ans, n'est pas exceptionnel tandis qu'un début tardif, après l'âge de 10 ans, est plus rare. Les crises toniques sont un des signes majeurs du syndrome. Elles peuvent être diurnes ou nocturnes, symétriques ou asymétriques et sont typiquement activées par le sommeil. L'association de ces crises toniques avec des crises atoniques entraîne des chutes particulièrement fréquentes, brutales et traumatisantes. Des états de mal non convulsifs et des états de mal toniques sont fréquents.
Du point de vue EEG, les éléments les plus importants sont la surcharge de pointes-ondes généralisées du tracé de veille dont la fréquence, lente, diffuse sur les deux hémisphères, est inférieure à 2,5 Hz. Des décharges de rythmes rapides autour de 10 Hz pendant le sommeil lent, parfois associées à des crises toniques sont caractéristiques. Un déficit intellectuel peut exister avant les crises ou s'installer rapidement. Des troubles de la personnalité sont presque constants.
Le syndrome peut être cryptogénique chez des enfants ayant présenté auparavant un développement normal ou symptomatique d'une atteinte cérébrale congénitale ou acquise. Le pronostic est sévère et les différents traitements souvent inefficaces. Une polythérapie est nécessaire en raison de la présence de plusieurs types de crises. Elle doit être instaurée par des médecins ayant l'expérience du syndrome car la persistance des crises conduit souvent à une escalade thérapeutique, le résultat restant toujours médiocre. Des périodes cycliques d'aggravation sont fréquentes, indépendamment du traitement de fond choisi. Il vaut mieux laisser persister un certain nombre de crises que risquer des périodes d'aggravation par surdosage, une baisse iatrogène du niveau de vigilance favorisant la survenue de crises toniques.
III. CHEZ L'ENFANT ET L'ADOLESCENT
Certaines épilepsies débutant tard dans l'enfance ou l'adolescence peuvent aussi être caractérisées par la prédominance de crises myocloniques. A l'opposé de ce qui est observé chez le nourrisson et le petit enfant, il s'agit dans la majorité des cas d'épilepsies de caractère idiopathique avec une forte prédisposition génétique. A l'exception de certains cas d'épilepsie myoclonique juvénile, les accès myocloniques sont toujours associés à d'autres types de crises. Très peu de données existent dans la littérature sur des formes d'épilepsie myoclonique pure débutant entre 3 et 8 ans. Chez certains enfants, des secousses myocloniques peuvent précéder l'apparition ou alterner avec des absences typiques. Aicardi (1980) a rapporté 21 patients rentrant dans ce groupe, présentant une épilepsie qui a débuté vers l'âge de 4-5 ans. Les épreuves d'hyperventilation favorisent les absences mais pas les myoclonies. Des crises généralisées tonico-cloniques ont été observées chez 29% des patients. Le pronostic à long terme semblait être moins favorable que dans les cas d'épilepsie-absences mais meilleur que dans les épilepsies myocloniques. La place nosologique de ce type de patients reste à déterminer.
Dans cette tranche d'âge les crises myocloniques sont presque toujours associées à des absences typiques ou des crises généralisées tonico-cloniques, sauf bien évidemment des formes précédemment décrites débutant plus tôt dans la vie. Nous excluons volontairement de ce chapitre le groupe des épilepsies myocloniques progressives qui sera traité dans un prochain numéro de la revue.
L'épilepsie myoclonique juvénile (EMJ) représente un syndrome épileptique bien défini (Loiseau et Duché 1990) appartenant aux épilepsies généralisées idiopathiques. La première déscription complète de ce syndrome a été faite par Herpin (1867), quoique beaucoup d'autres auteurs du XIXéme siècle aient mentionné que les secousses myocloniques pouvaient être observées comme symptôme annonciateur des crises généralisées tonico-cloniques ou comme éléments isolés (Wolf 1992). Janz (1969) a particulièrement étudié ce syndrome lié à l'âge, qui représente entre 3,1 % et 11,4 % des épilepsies de tout type. Le début se situe entre 6 et 26 ans, avec un pic entre 12 et 17 ans, l'âge moyen étant de 15 ans.
Le tableau clinique est très évocateur si l'interrogatoire est bien fait. Souvent les patients consultent après la survenue d'une crise généralisée tonico-clonique, survenant le plus souvent le matin après le réveil. L'examen neurologique est normal. Par contre l'interrogatoire révèle la présence de secousses myocloniques, bilatérales, souvent mais pas toujours- symétriques, isolées ou répétitives. Les myoclonies peuvent être présentes depuis plusieurs mois, voire des années. Des myoclonies matinales isolées peuvent être retrouvées chez d'autres membres de la fratrie. Les crises GTCL sont rares, souvent favorisées par la privation de sommeil. Des myoclonies en salves peuvent précéder la crise tonico-clonique (crise clonico-tonico-clonique). L'autre type de crise qui peut être associé sont les absences. Il s'agit d'absences typiques mais qui se produisent beaucoup moins fréquemment que dans l'épilepsie-absences de l'enfant ou l'adolescent.
La décharge épileptique pathognomonique est le complexe de polypointe-onde (PPO) qui accompagne la secousse myoclonique. La décharge EEG dure souvent plus longtemps que la crise clinique. Des décharges de PPO sont également enregistrées en intercritique, sur un tracé de fond normal et leur fréquence est supérieure à 3 Hz. La stimulation lumineuse intermittente favorise la survenue de décharges de PPO. L'EMJ est parmi les épilepsies idiopathiques, celle qui est le plus fortement associée à une photosensibilité.
L'EMJ est génétiquement déterminée (Thomas et Malafosse 1995; Bate et Gardiner 1999). Plusieurs gènes contribuent vraisemblablement à cette susceptibilité. Le mode de transmission reste discuté. Deux gènes majeurs de susceptibilité à l'EMJ sont vraisemblablement situés sur le bras court du chromosome 6 (6p21.2) et sur le bras long du chromosome 15 (15q14). Plusieurs études sont en cours pour déterminer également les rapports génétiques de l'EMJ avec les autres épilepsies idiopathiques (Berkovic SF et al 1987; Durner et al 2001; Moore et al 2001).
Le valproate de sodium est la molécule de premier choix. D'autres antiépileptiques peuvent également être efficaces (lamotrigine, clobazam, topiramate). Un contrôle des myoclonies ou des crises tonico-cloniques est en général facilement obtenu mais une pharmacodépendance est fréquente. Dans ce syndrome, le contrôle des myoclonies par la lamotrigine est aléatoire. Des molécules telles la carbamazépine, le vigabatrin ou la gabapentine peuvent avoir un effet aggravant.
Un autre syndrome, associant myoclonies et absences (non reconnu dans la classification internationale) est celui de myoclonies des paupières avec absences (Jeavons 1977, Panayiotopoulos 1994). Il s'agit d'un type d'épilepsie photosensible caractérisée par le fait que la fermeture des yeux dans un lieu illuminé induit des clonies des paupières avec déviation des globes oculaires. Les décharges de PO ou de PPO généralisées, déclenchées par la fermeture des yeux, ne se produisent pas en absence de lumière.
Le syndrome d'épilepsie avec absences myocloniques (Tassinari et Bureau 1985) mérite d'être discuté séparément à cause de son évolution le plus souvent défavorable. Dans la classification internationale il est considéré comme un type d'épilepsie généralisée cryptogénique ou symptomatique. Il s'agit d'une épilepsie de l'enfant, caractérisée par la répétition d'absences myocloniques qui constituent le type unique ou le type prédominant des crises au cours de l'évolution de l'épilepsie. Dans 45% des cas il y a des crises généralisées tonico-cloniques, rares ou fréquentes. L'âge de début se situe en moyenne à 7 ans (11 mois 12 ans). Contrairement à la prédominance féminine observée dans l'épilepsie-absences de l'enfant, il y a une nette prédominance masculine (69%). Les absences myocloniques sont un type de crise différent des absences caractérisé par une composante myoclonique très accentuée intéressant les muscles axiaux et les muscles proximaux des membres. Une composante tonique progressive s'y associe fréquemment, le tout réalisant un aspect clinique évocateur avec un mouvement rythmique des épaules, de la tête et des bras, responsable d'un vacillement. Le tracé EEG de fond est normal. Il peut être émaillé de décharges à type de PO généralisées. L'EEG critique est représenté par des décharges de PO à 3 c/sec, régulières, analogues à celles des absences de l'épilepsie-absences. Un enregistrement polygraphique est souvent utile car il fait ressortir les phénomènes moteurs associés (myoclonies, composante tonique). Une épilepsie sévère peut s'installer progressivement ainsi qu'un retard psychomoteur. Le pronostic est aléatoire et semblerait dépendre de l'association et la fréquence de crises GTCL (Michelle Bureau, communication personnelle). Classiquement le traitement le plus approprié semble être le valproate de sodium, en monothérapie ou en association à l'ethosuximide.
Les épilepsies myocloniques progressives (EMP)
Dans la classification de 1989, nous retrouvons parmi les Epilepsies et Syndromes épileptiques généralisés symptomatiques un certain nombre de maladies ou syndromes spécifiques, dont les erreurs innées du métabolisme et surtout les épilepsies myocloniques progressives.
Le concept d'épilepsie myoclonique progressive (EMP) a été créé en 1903 par Lundborg, en référence à la maladie décrite par H. Unverricht. D'autres affections ont progressivement été rattachées à ce cadre nosologique et les incertitudes nosographiques sont restées très importantes pendant longtemps.
Une grande partie des maladies de ce groupe sont à l'origine de crises myocloniques de type varié. Le syndrome d'EMP est caractérisé cliniquement à sa phase d'état par l'association (Roger et al 1992):
- d'un syndrome myoclonique combinant myoclonies parcellaires et segmentaires, arythmiques, asynchrones, asymétriques et myoclonies massives;
- d'une épilepsie avec des crises le plus souvent GTCL ou clonico-tonico-cloniques;
- d'une détérioration mentale progressive;
- d'un syndrome neurologique associant presque toujours des signes cérébelleux ou extrapyramidaux.
En dehors de ces remarques, le concept d'EMP reste pour le moment utile car il permet de regrouper des entités qui sont inclassables. Les progrès de génétique moléculaire permettront dans les années à venir de clarifier les problèmes nosologiques.
Quoique les myoclonies soient le type de crise le plus commun dans les affections résultant d'erreurs innées du métabolisme, il est utile de rappeler que la grande majorité des épilepsies myocloniques ne sont pas dues à des erreurs métaboliques décelables, même quand elles sont associées à une ataxie et/ou une régression. Il est important de savoir les reconnaître car les conséquences génétiques sont très différentes.
Diagnostic differentiel devant une épilepsie avec myoclonies prédominantes
Le diagnostic différentiel dépend, nous l'avons vu, du syndrome épileptique. Chez les patients présentant des accès myocloniques isolés (ou occasionnellement associés à des crises tonico-cloniques), le diagnostic différentiel avec les tics ou les phénomènes de caractère non-épileptique se fera en général assez facilement, au pire avec le temps. Dans les cas difficiles, un EEG de sommeil peut mettre en évidence des anomalies paroxystiques. Le recours à une polygraphie est nécessaire lorsque l'on veut explorer la nature de certains mouvements brusques et les corrélations entre ces mouvements et l'aspect EEG.
Le cas d'une épilepsie-absences pose rarement problème car les myoclonies dans ce syndrome sont rares. S'il s'agit d'un syndrome d'épilepsie avec absences myocloniques (voir plus haut), l'aspect myoclonique prédominant permet le diagnostic. Les tracés EEG sont clairement différents car les complexes de PO ont un caractère rythmique que nous ne retrouvons, en général, pas dans les autres épilepsies avec myoclonies.
Les phénomènes myo-atoniques représentent un symptôme commun d'un grand nombre de maladies dégénératives du SNC. Avant l'âge de 5 ans, une céroïde lipofuscinose est fréquente et elle peut initialement se présenter comme une épilepsie myoclono-astatique isolée. En fonction de la symptomatologie clinique, les maladies métaboliques doivent donc être éliminées par les moyens nécessaires avant d'accepter le diagnostic d'épilepsie cryptogénique. L'EEG apporte dans la quasi-totalité des cas une aide considérable.
Des myoclonies sont présentent dans le syndrome de Rett (Guerrini et al 1998) et surtout dans le syndrome d'Angelman (Guerrini et al 1996). La symptomatologie neurologique associée (Aicardi 1998) permet le diagnostic.
Les myoclonies, associées à d'autres crises de brève durée (surtout des crises toniques) peuvent faire partie de la symptomatologie d'un syndrome de Lennox-Gastaut. L'épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (syndrome de Dravet) pose des problèmes de diagnostic différentiel d'un ordre différent, car pendant la phase initiale, le diagnostic de convulsions fébriles peut être évoqué, surtout si l'interrogatoire n'est pas précis.
Aspects thérapeutiques
Nous n'allons pas discuter ici tous les aspects de la prise en charge des différentes épilepsies avec myoclonies prédominantes. Il est évident que cette prise en charge n'est pas la même pour des enfants souffrant de maladies métaboliques- où le traitement antiépileptique vise surtout un certain confort- et pour des enfants ou adolescents présentant une épilepsie généralisée idiopathique- où le traitement vise le contrôle complet des crises, l'absence d'effets secondaires et la possibilité pour le patient de mener une vie normale (Arzimanoglou et Hirsch 2000).
Dans les épilepsies sévères, type syndrome de Lennox-Gastaut ou syndrome de Dravet, la prise en charge ne doit surtout pas se limiter à la prescription d'antiépileptiques. S'il est très important de choisir les médicaments les plus indiqués et d'éviter la polythérapie, il est d'importance égale de mettre en place tous les éléments pour un soutien psychologique et psychothérapeutique de l'enfant et de son entourage.
Les indications des différents médicaments en fonction du syndrome épileptique font aujourd'hui l'objet de plusieurs travaux de recherche. En ce qui concerne le contrôle des myoclonies, en tant que type de crise, il est aujourd'hui bien établi que:
- des médicaments comme la carbamazépine ou le vigabatrin peuvent avoir un effet aggravant. Ils ne sont pas indiqués dans le traitement des épilepsies généralisées idiopathiques. Dans les épilepsies avec plusieurs types de crises, ils peuvent être d'une grande utilité mais à condition de les utiliser en connaissant leurs limites et leurs effets secondaires possibles;
- la place de la lamotrigine pour le contrôle des myoclonies est encore discutée. Elle n'a pas d'effet aggravant et toutes les études jusqu'à présent démontrent qu'elle a un spectre large. En terme d'approche syndromique du traitement, il s'agit d'une molécule très utile dans le syndrome de Lennox-Gastaut et dans certains cas d'épilepsie généralisée idiopathique résistants aux traitements conventionnels; nous n'avons pas suffisamment de recul pour définir la place du topiramate ou de levetiracetam pour le contrôle des myoclonies.
- l'éthosuximide et le clobazam, seuls ou en association, peuvent contrôler les myoclonies. Il en est de même du clonazepam, bien que ce dernier doit être limité aux cas résistants, car il est d'utilisation plus délicate et il est moins bien toléré; le médicament indiscutablement de premier choix reste le valproate de sodium.
©2001 Ph. Evrard
